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Ogni 3 minuti muore 1 bambino sotto i cinque anni in Indonesia. E ogni ora 1 donna muore durante il parto o per problemi durante la gravidanza. Il miglioramento della salute materna in Indonesia, che è il quinto obiettivo di sviluppo del millennio (MDG), è stato lento negli ultimi anni.

Il tasso di mortalità materna è rimasto elevato, stimato a circa 228 per 100.000 nati vivi nell'ultimo decennio, nonostante gli sforzi per migliorare i servizi di salute materna. Ciò è in contrasto con i paesi più poveri intorno all'Indonesia, che mostrano un miglioramento maggiore nel quinto MDG.

L'Indonesia ha fatto molto meglio nel ridurre la mortalità infantile e sotto i cinque anni, che è il quarto MDG. Gli anni '90 hanno visto progressi nella riduzione del tasso di mortalità per i bambini sotto i cinque anni, neonati e neonati.

Tuttavia, negli ultimi anni, il calo della mortalità neonatale sembra essersi fermato. Se questa tendenza continua, l'Indonesia potrebbe non essere in grado di raggiungere il suo quarto obiettivo MDG (riduzione della mortalità infantile), anche se l'Indonesia sembra essere nella giusta direzione negli anni precedenti.

Modelli di morte infantile

La maggior parte dei decessi infantili in Indonesia attualmente si verifica nel periodo neonatale (neonatale), vale a dire nel primo mese di vita. Le probabilità che un bambino muoia a età diverse sono 19 su 1000 durante il periodo neonatale, 15 su 1000 da 2 a 11 mesi e 10 su 1000 da 1 a 5 anni.

Come in altri paesi in via di sviluppo che raggiungono lo status di reddito medio, in Indonesia è diminuita la mortalità infantile causata da infezioni e altre malattie infantili, insieme all'aumento dell'istruzione materna, dell'igiene domestica e ambientale, del reddito e dell'accesso ai servizi sanitari. . La mortalità neonatale è ora un ostacolo importante per ridurre ulteriormente la mortalità infantile. Il motivo è che la maggior parte delle cause di morte neonatale può essere superata.

Negli ultimi anni, sia nelle aree rurali che in quelle urbane, e per tutti i quintili di ricchezza, i progressi nella riduzione della mortalità infantile si sono arrestati. L'indagine demografica e sanitaria del 2007 (IDHS 2007) ha mostrato che sia il tasso di mortalità sotto i cinque anni che il tasso di mortalità neonatale erano aumentati nel quintile di ricchezza più elevata. Tuttavia, il motivo in sé non è chiaro.

Sebbene il tasso di mortalità al di sotto dei cinque anni nelle aree rurali sia ancora un terzo superiore al tasso di mortalità al di sotto dei cinque anni nelle aree urbane, uno studio mostra che il tasso di mortalità nelle aree rurali sta diminuendo più rapidamente che nelle aree urbane. I tassi di mortalità nelle aree urbane sono addirittura aumentati a livello neonatale.

I figli di madri meno istruite hanno generalmente tassi di mortalità più elevati rispetto a quelli nati da madri più istruite. Nel periodo 1998-2007, il tasso di mortalità infantile per i figli di madri non istruite è stato di 73 per 1.000 nati vivi.

Nel frattempo, il tasso di mortalità infantile per i figli di madri con istruzione secondaria o superiore è di 24 per 1.000 nati vivi. Questa differenza è dovuta a un migliore comportamento e conoscenza della salute tra le donne istruite.

L'Indonesia sta vivendo una crescente femminilizzazione dell'epidemia di HIV/AIDS. La percentuale di donne tra i nuovi casi di HIV è aumentata dal 34% nel 2008 al 44% nel 2011. Di conseguenza, il Ministero della Salute ha previsto un aumento delle infezioni da HIV nei bambini.

Divario nel servizio sanitario

Servizi di qualità per la salute materna e neonatale possono prevenire alti tassi di mortalità. In Indonesia, il tasso di mortalità neonatale nei bambini le cui madri ricevono cure prenatali e assistenza al parto da parte di professionisti medici è un quinto del tasso di mortalità per i bambini le cui madri non ricevono questi servizi.

L'Indonesia registra un numero crescente di parti assistiti da personale sanitario qualificato. Dal 41 per cento nel 1992 all'82 per cento nel 2010. L'indicatore include solo medici e ostetriche o ostetriche di villaggio. Nelle 7 province orientali, 1 parto su 3 avviene senza l'assistenza di personale sanitario. Sono aiutati solo da assistenti al parto tradizionali o membri della famiglia.

La percentuale di parti nelle strutture sanitarie è ancora bassa, al 55 per cento. Più della metà delle donne in 20 province non può o non vuole utilizzare alcun tipo di struttura sanitaria. Invece, partoriscono in casa.

Le donne che partoriscono nelle strutture sanitarie possono avere accesso ai servizi ostetrici di emergenza e all'assistenza neonatale, sebbene questi servizi non siano sempre disponibili in tutte le strutture sanitarie.

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Circa il 61% delle donne di età compresa tra 10 e 59 anni ha effettuato le 4 visite di assistenza prenatale necessarie durante l'ultima gravidanza. La maggior parte delle donne incinte, circa il 72%, in Indonesia fa la prima visita dal medico.

Purtroppo questa azione si è interrotta prima delle 4 visite consigliate dal Ministero della Salute. Circa il 16% delle donne (il 25% delle aree rurali e l'8% delle aree urbane) non ha mai ricevuto cure prenatali durante l'ultima gravidanza.

La qualità del servizio ricevuto durante le visite prenatali è inadeguata. Il Ministero della Salute indonesiano raccomanda i seguenti componenti di un'assistenza prenatale di qualità:

1. Misurazione dell'altezza e del peso.
2. Misurazione della pressione sanguigna.
3. Prendi compresse di ferro.
4. Ottieni l'immunizzazione contro il tossoide del tetano.
5. Esame addominale.
6. Analisi di campioni di sangue e urine.
7. Ottieni informazioni sui segni di complicazioni della gravidanza.

Alla maggior parte delle donne in gravidanza sono stati prelevati campioni di sangue e sono stati segnalati segni di complicazioni della gravidanza. Tuttavia, solo il 20 per cento di coloro che hanno ricevuto i primi 5 interventi completamente, come riportato da Riskesdas 2010. Anche a Yogyakarta, la provincia con la più alta copertura, questa percentuale era solo del 58 per cento. Il Sulawesi centrale ha la copertura più bassa, con il 7%.

Circa il 38% delle donne in età riproduttiva ha dichiarato di aver ricevuto 2 o più iniezioni di tossoide tetanico (TT2+) durante la gravidanza. Il Ministero della Salute raccomanda alle donne di sottoporsi a iniezioni di tossoide tetanico durante le prime 2 gravidanze, con 1 dose di richiamo nelle gravidanze successive per fornire una protezione completa. La copertura TT2+ più bassa è stata nel Nord Sumatra (20 percento) e la più alta a Bali (67 percento).

Circa il 31% delle madri dopo il parto riceve cure prenatali "in tempo". Questo significa servizio entro 6-48 ore dalla consegna, come stabilito dal Ministero della Salute. Una buona assistenza postpartum è molto importante, perché la maggior parte delle morti materne e neonatali si verifica nei primi 2 giorni. I servizi post-consegna sono necessari per gestire le complicazioni dopo il parto.

Le isole Riau, East Nusa Tenggara e Papua hanno ottenuto i risultati peggiori in questo senso. La copertura dei servizi tempestivi post-consegna è solo del 18% nell'arcipelago di Riau. E solo il 26% circa di tutte le madri dopo il parto ha mai ricevuto servizi dopo il parto.

Tra i servizi sanitari a disposizione delle madri, il parto nelle strutture sanitarie mostra un divario. La percentuale di parti nelle strutture sanitarie nelle aree urbane è del 113 per cento, superiore alla percentuale nelle aree rurali. La percentuale di donne del quintile più ricco che ha partorito in una struttura sanitaria è stata del 111%, superiore alla percentuale del quintile più povero.

In relazione agli altri servizi, il divario di welfare è maggiore del divario urbano-rurale. Il divario urbano-rurale è del 9-38% per i servizi relativi all'assistenza prenatale, TT2+ e servizi postnatali. La copertura relativamente bassa dei servizi postpartum tempestivi è molto probabilmente dovuta alla mancanza di priorità tra le donne per questi servizi, non alle difficoltà nell'accesso o nella fornitura di servizi sanitari.

Ostacoli affrontati

La scarsa qualità dei servizi sanitari prenatali, del parto e postnatale è un ostacolo importante alla riduzione della mortalità materna e infantile. Per tutti i gruppi di popolazione, la copertura sugli indicatori relativi alla qualità del servizio (es. assistenza prenatale di qualità) è stata costantemente inferiore alla copertura relativa alla quantità o all'accesso (es. 4 visite prenatali). Uno studio del 2002 ha mostrato che la scarsa qualità delle cure era un fattore che ha contribuito al 60 per cento per 130 decessi materni studiati.

La scarsa qualità dei servizi sanitari pubblici indica la necessità di aumentare la spesa pubblica per la salute. L'Indonesia è uno dei paesi con la spesa sanitaria più bassa, pari al 2,6% del prodotto interno lordo nel 2010.

La spesa sanitaria pubblica è poco meno della metà della spesa sanitaria totale. A livello distrettuale, il settore sanitario riceve solo il 7% del totale dei fondi distrettuali. Nel frattempo, il Fondo di allocazione speciale (DAK) per la salute è in media meno dell'1% del budget totale del governo locale.

Il processo di pianificazione per DAK dovrebbe essere più efficiente, efficace e trasparente. A livello centrale, i rappresentanti del DPR svolgono un ruolo importante nel determinare l'allocazione dei fondi per i rispettivi distretti. Quindi, rallentando il processo DAK.

I fondi sanitari sono disponibili a livello distrettuale solo alla fine dell'anno fiscale. Diversi ostacoli impediscono alle donne povere di realizzare pienamente i benefici di Jampersal, il programma di assicurazione sanitaria del governo per le donne incinte.

Queste barriere includono tassi di rimborso inadeguati, in particolare costi di trasporto e complicazioni, nonché una mancanza di consapevolezza tra le donne sulla fattibilità e sui benefici di Jampersal. Su richiesta, dovrebbero esserci più strutture sanitarie che forniscono servizi completi di ostetricia neonatale di emergenza (PONEK) così come più ostetrici e ginecologi. Il rapporto della struttura della popolazione per PONEK in Indonesia (0,84 per 500.000), è ancora inferiore al rapporto di 1 per 500.000 raccomandato dall'UNICEF, dall'OMS e dall'UNFPA (1997).

L'Indonesia ha circa 2.100 ostetrici-ginecologi (o 1 ogni 31.000 donne in età fertile), ma non sono equamente distribuiti. Più della metà degli ostetrici-ginecologi pratica a Java. Anche comportamenti inappropriati e mancanza di conoscenza contribuiscono alla mortalità infantile, tra cui:

1. Le madri e gli operatori della sanità pubblica non hanno conoscenze sulla prevenzione o il trattamento delle comuni malattie infantili. In Indonesia, 1 bambino su 3 sotto i cinque anni soffre di febbre (che può essere causata da malaria, infezioni respiratorie acute, ecc.) e 1 bambino su 7 sotto i cinque anni ha la diarrea. La maggior parte dei decessi per queste malattie sono prevenibili. Tuttavia, per prevenire queste malattie, sono necessarie la conoscenza, il riconoscimento tempestivo e il trattamento e il cambiamento del comportamento delle madri e degli operatori sanitari. Ad esempio, l'IDHS del 2007 ha mostrato che solo il 61 percento dei bambini sotto i cinque anni con diarrea è stato trattato con la terapia di reidratazione orale.
2. Le madri non si rendono conto dell'importanza dell'allattamento al seno. L'IDHS del 2007 ha mostrato che meno di 1 bambino su 3 sotto i 6 mesi di età veniva allattato esclusivamente al seno. Pertanto, la maggior parte dei bambini in Indonesia non ottiene i benefici dell'allattamento al seno legati alla nutrizione e alla protezione contro le malattie.
3. Le cattive pratiche igienico-sanitarie sono molto comuni. Riskesdas 2010 afferma che circa il 49% delle famiglie in Indonesia utilizza metodi non sicuri per lo smaltimento dei rifiuti. Inoltre, il 23-31% delle famiglie nei 2 quintili più poveri pratica ancora la defecazione all'aperto. Questa pratica può causare malattie diarroiche. Riskesdas 2007 afferma che la diarrea è la causa del 31 percento dei decessi infantili di età compresa tra 1 mese e 1 anno e del 25 percento dei decessi infantili di età compresa tra 1 e 4 anni.
4. Cattiva pratica dell'alimentazione infantile e di altri servizi, con conseguente denutrizione di madri e bambini. Questa è la principale causa di mortalità infantile. Un bambino su 3 è basso (arresto della crescita). Nel quintile più povero, 1 bambino su 4-5 è sottopeso. A livello nazionale, il 6% dei giovani è molto magro (sprecato), il che li mette ad alto rischio di morte.

Opportunità di agire

Nel complesso, la spesa sanitaria in Indonesia deve essere aumentata, compresa la percentuale di DAK per il settore sanitario. L'aumento della spesa sanitaria deve andare di pari passo con il superamento degli ostacoli finanziari e di altro tipo, che impediscono alle donne di accedere a servizi sanitari di qualità.

Occorre un quadro chiaro tra i doveri del governo centrale e dei governi locali nell'erogazione dei servizi sanitari. Norme e regolamenti fanno parte della funzione di vigilanza a livello centrale e non dovrebbero essere delegati a livello regionale.

I servizi di salute materna e infantile richiedono uno spostamento dell'attenzione sulla qualità, compresi i parti in strutture sanitarie dotate di servizi ostetrici e neonatali di emergenza di base (PONED). Questo cambiamento di qualità richiede un'azione su più livelli.

1. Il governo centrale deve sviluppare e attuare standard e linee guida sulla qualità del servizio. È necessaria una stretta supervisione per garantire l'attuazione degli standard da parte degli operatori sanitari pubblici e privati.
2. I servizi sanitari privati ​​dovrebbero far parte della politica sanitaria e del quadro del governo. Gli attuali sforzi per migliorare gli standard sanitari non si rivolgono in modo sproporzionato alle strutture governative. Tuttavia, le consegne sono avvenute in strutture private 3 volte di più rispetto alle strutture governative nel periodo 1998-2007. I fornitori di servizi sanitari privati ​​e le strutture di formazione sono diventati una parte importante del sistema sanitario in Indonesia. Pertanto, dovrebbe far parte delle politiche, degli standard e dei sistemi informativi del governo in materia di salute. La regolamentazione, la supervisione e la certificazione devono garantire la conformità dei fornitori di servizi privati ​​ai sistemi e agli standard di informazione del governo.
3. È necessario creare più strutture sanitarie che forniscano servizi PONEK. Anche i sistemi di riferimento dovrebbero essere rafforzati per promuovere un uso corretto di queste strutture. I passi verso il miglioramento della qualità richiedono risorse aggiuntive per sviluppare e motivare gli operatori sanitari. La performance degli operatori sanitari è molto determinata, sia in termini di competenze che di motivazione. Per sviluppare le competenze, è necessaria non solo più formazione, ma anche una supervisione facilitata della gestione dei casi. E per i professionisti, valutazione tra pari, sorveglianza periodica ed eventi importanti o audit di morte. Le sessioni continue di feedback, monitoraggio e supervisione svolgono un ruolo importante, non solo nel miglioramento della qualità, ma anche nel motivare il team. L'Indonesia potrebbe considerare di fornire incentivi agli operatori sanitari. Questi incentivi possono assumere la forma di incentivi non monetari (aumento delle funzioni, mandato e riconoscimento professionale), monetari (aggiunta di una componente basata sulle prestazioni allo stipendio), o istituzionali e di squadra (misure come un sistema di accreditamento e concorrenza).
4. Un solido sistema informativo è una componente dei servizi sanitari di qualità. I sistemi informativi sanitari in tutta l'Indonesia non stanno funzionando così bene come prima della decentralizzazione. I dati amministrativi sono inadeguati in molti distretti, rendendo impossibile per i team sanitari distrettuali pianificare e indirizzare efficacemente gli interventi. Il livello centrale richiede dati solidi per svolgere la sua funzione di supervisione. Tali situazioni possono richiedere il ricentraggio e l'adeguamento di funzioni specifiche relative al sistema informativo sanitario, in particolare quelle relative a processi, reportistica e standard.

A livello nazionale, gli standard minimi di servizio (MSS) esistenti devono essere rivisti e riformulati. Molti distretti poveri considerano gli standard attuali irraggiungibili. Lo standard dovrebbe soddisfare le ampie lacune e le diverse linee di base in Indonesia, ad esempio formulando sviluppi relativi agli aumenti percentuali piuttosto che ai tassi fissi.

Ciò consentirà ai distretti di sviluppare piani d'azione più realistici. La definizione di determinati standard deve tenere conto delle realtà geografiche, della densità della popolazione e della disponibilità di risorse umane. Il governo dovrebbe supportare i distretti o le città che non dispongono di infrastrutture per raggiungere gli standard minimi di servizio.

Per realizzare pienamente i benefici del decentramento, i team sanitari distrettuali hanno bisogno del supporto dei governi centrali e provinciali nella pianificazione e nell'attuazione basate sull'evidenza. Il decentramento aumenta il potenziale dei governi locali per pianificare, preparare budget e attuare programmi su misura per le esigenze locali.

Tuttavia, ciò sarà possibile solo se la capacità locale è adeguata. I governi provinciali hanno bisogno di risorse per aiutare a pianificare i distretti e attuare interventi che possono migliorare la qualità e la copertura.

I programmi sanitari preventivi devono essere promossi e accelerati. Ciò richiederà la promozione di una serie di servizi, a partire dall'adolescenza e pre-gravidanza, per poi proseguire attraverso la gravidanza, il parto e l'infanzia.

Gli interventi dovrebbero includere interventi tangibili e convenienti, come la gestione dei casi su base comunitaria sulle comuni malattie infantili, la promozione e la consulenza sull'allattamento al seno, l'integrazione di acido folico nella fase pre-gravidanza, la terapia antielmintica materna, l'integrazione di micronutrienti per madri e bambini, come oltre all'uso di zanzariere per mamma e bambino.

Per eliminare la trasmissione dell'HIV da genitore a figlio, sono necessari test HIV e consulenza per tutte le donne in gravidanza, come parte di un'assistenza prenatale regolare, un follow-up più forte e una migliore istruzione pubblica.

Fonte: UNICEF